احتراما اینجانب برابر ماده 12 اساسنامه درخواست عضویت خود را در آن تعاونی اعلام می نمایم. لذا خواهشمند است نسبت به طرح و تصویب درخواست عضویت اینجانب در جلسه هیئت مدیره اقدام لازم به عمل آید. ضمنا طبق بند 3 ماده 12 اساسنامه عدم عضویت خود را همزمان در تعاونی مشابه اعلام نموده و بر اساس بند 4 همان ماده و با پرداخت حق عضویت، متعهد به رعایت مقررات اساسنامه و آئین نامه های داخلی ، همچنین مصوبات مجامع عمومی می باشم.